Avasküler Nekroz: Kalça Kemiği Erimesinde Erken Belirtiler

Avasküler Nekroz: Kalça Kemiği Erimesinde Erken Belirtiler

Avasküler nekroz, femur başının kanlanmasının bozulmasıyla ortaya çıkar. Risk etkenleri, erken belirtiler, MR ile tanı, evreler ve çökme öncesi dönemde değerlendirilen eklem koruyucu tedaviler.

Avasküler nekroz, kemiğin bir bölümünün kanlanmasının bozulması sonucu o bölgedeki kemik dokusunun canlılığını yitirmesidir ve kalçada en sık uyluk kemiğinin başını (femur başı) etkiler. Halk arasında "kalça kemiği erimesi" olarak da bilinir. Erken evrede yalnızca hafif kasık ağrısı yapabildiği ve röntgende görülmeyebildiği için gözden kaçabilir; oysa femur başı çökmeden önce tanı konması, eklemi koruyan tedavi seçeneklerinin değerlendirilebilmesi açısından önemlidir.

Bu yazıda avasküler nekrozun neden oluştuğunu, kimlerde risk arttığını, femur başı avasküler nekrozunun erken belirtilerini, tanıda MR'ın yerini, hastalığın evrelerini ve evreye göre eklem koruyucu tedavilerden protez cerrahisine uzanan seçenekleri bulacaksınız.

Avasküler nekroz nedir, neden kalçada sık görülür?

Kemik, diğer dokular gibi canlıdır ve sürekli kanlanmaya ihtiyaç duyar. Femur başını besleyen damarlar ince ve sayıca sınırlıdır; büyük bölümü uyluk kemiğinin boyun kısmı boyunca ilerler. Bu damarlar hasar gördüğünde, tıkandığında ya da kan akımı başka bir nedenle azaldığında femur başının bir bölümü yeterli kan alamaz ve bu bölgedeki kemik hücreleri ölür. Tıpta bu duruma osteonekroz da denir.

Ölen kemik dokusu zamanla yük taşıma gücünü kaybeder. Hastalık ilerlerse kıkırdağın altındaki kemik çöker, yuvarlak olan femur başının şekli bozulur ve eklemde ikincil kireçlenme gelişir. "Kalça kemiği erimesi" ifadesi bu süreci tarif etmek için kullanılsa da avasküler nekroz, tüm iskeleti etkileyen kemik erimesinden (osteoporoz) farklı bir hastalıktır.

Kimlerde avasküler nekroz riski artar?

Avasküler nekroz çoğunlukla 30–50 yaş arasındaki erişkinlerde görülür ve olguların önemli bir kısmında iki kalça birlikte etkilenir. Bazı kişilerde belirgin bir neden bulunamaz; ancak şu durumlar riski artırır:

• Kortizon (kortikosteroid) kullanımı: Özellikle yüksek dozda veya uzun süre kullanılan kortizon, en sık bilinen risk etkenlerinden biridir. Romatizmal hastalıklar, astım, organ nakli, bazı kan hastalıkları ve ağır enfeksiyonların tedavisinde kullanılan kortizon bu açıdan önemlidir.
• Yoğun ve uzun süreli alkol kullanımı
• Kalça yaralanmaları: Femur boynu kırıkları ve kalça çıkıkları, femur başının damarlarını doğrudan zedeleyebilir.
• Bazı kan ve metabolizma hastalıkları: Orak hücre hastalığı, pıhtılaşma bozuklukları, Gaucher hastalığı ve lupus gibi bağ dokusu hastalıkları.
• Diğer etkenler: Radyoterapi ve bazı kemoterapi ilaçları, derin dalış sonrası vurgun (dekompresyon hastalığı) ve sigara kullanımı.

Kortizon kullanan herkeste avasküler nekroz gelişmez; ancak bu ilaçları kullanmış ya da kullanıyor olan birinde yeni başlayan kasık ağrısı, hekimin bu olasılığı akılda tutmasını gerektirir. Kortizon tedavisini kendi başınıza bırakmayın; bu karar ilacı düzenleyen hekimle birlikte verilmelidir.

Femur başı avasküler nekrozunun belirtileri nelerdir?

Hastalığın en erken döneminde hiçbir belirti olmayabilir. Belirti ortaya çıktığında genellikle şunlar görülür:

• Kasıkta, bazen kalçanın arkasında veya uyluğun ön yüzünde hissedilen, derinden gelen ağrı
• Yük verdikçe, yürüdükçe ve merdiven çıktıkça artan ağrı
• İlerleyen dönemde dinlenirken ve gece de hissedilen ağrı
• Kalçanın hareketlerinde, özellikle içe dönüşte kısıtlılık; çorap giymekte ve bağdaş kurmakta zorlanma
• Aksayarak yürüme

Ağrı bazı kişilerde dize yansıyabilir. Femur başında çökme geliştiğinde ağrı belirgin şekilde artabilir. Ağrının başladığı dönemde kişinin kortizon tedavisi aldığı bir hastalık geçirmiş olması ya da yıllar önce kalça yaralanması yaşamış olması önemli bir ipucudur; bu bilgileri muayene sırasında hekiminizle mutlaka paylaşın. Bu belirtiler kalça kireçlenmesi, kalça sıkışması veya labrum yırtığı gibi başka kalça sorunlarında da görülebildiğinden, ayırım ancak muayene ve görüntüleme ile yapılabilir.

Tanı nasıl konur? MR neden önemlidir?

Muayenede kalçanın hareket açıklığı, ağrının hangi hareketlerle tekrarlandığı ve yürüyüş değerlendirilir; risk etkenlerinin sorgulanması tanıya önemli katkı sağlar. Görüntülemede iki temel yöntem kullanılır:

• Röntgen: İlk istenen tetkiktir. Ancak erken evrelerde tamamen normal görünebilir. İlerlemiş hastalıkta femur başındaki yoğunluk değişiklikleri, kıkırdak altındaki kırık çizgisi ("hilal işareti") ve çökme görülebilir.
• MR: Avasküler nekrozun erken döneminde tanı koymada en duyarlı yöntemdir. Röntgenin normal olduğu evrelerde bile hastalığı gösterebilir, etkilenen alanın büyüklüğünü ve yerleşimini ortaya koyar. Hastalık sıklıkla iki taraflı olduğundan, MR'da genellikle diğer kalça da değerlendirilir.

Gerekli durumlarda tomografi, çökme olup olmadığını daha ayrıntılı göstermek için kullanılabilir. Kesin tanı, muayene bulguları ve görüntüleme sonuçlarının birlikte değerlendirilmesiyle konur.

Evreler neden tedavi kararını belirler?

Avasküler nekroz, görüntüleme bulgularına göre evrelere ayrılır. Ayrıntılı sınıflamalar bulunsa da hasta açısından en önemli soru şudur: Femur başında çökme başladı mı?

• Çökme öncesi dönem: Kemikte ölü alan vardır ancak femur başının yuvarlak şekli korunmaktadır. Eklem koruyucu tedavilerin değerlendirildiği dönem budur.
• Çökme dönemi: Kıkırdak altındaki kemik çökmeye başlamıştır; eklem yüzeyi düzgünlüğünü kaybeder.
• İleri dönem: Çökmeye bağlı olarak eklemde kireçlenme gelişmiştir ve kalça çanağı da etkilenmiştir.

Etkilenen alanın büyüklüğü ve femur başının yük taşıyan bölgesinde olup olmadığı da hastalığın seyrini ve tedavi seçimini etkiler. Küçük ve yük taşımayan bölgedeki lezyonlar daha yavaş ilerleyebilirken, geniş lezyonlarda çökme riski daha yüksektir.

Eklem koruyucu tedaviler ve diğer seçenekler

Tedavi; hastalığın evresine, etkilenen alanın büyüklüğüne, yaşa, aktivite düzeyine ve altta yatan nedene göre kişiye özel planlanır. Genel olarak seçenekler şunlardır:

• Risk etkenlerinin kontrolü: Mümkünse alkolün bırakılması, sigaranın bırakılması ve kortizon tedavisinin ilgili hekimle birlikte gözden geçirilmesi.
• Ameliyatsız izlem ve yük azaltma: Küçük ve belirti vermeyen lezyonlarda düzenli takip, ağrılı dönemde koltuk değnekleriyle yükün azaltılması, ağrı kesiciler ve fizik tedavi uygulanabilir. Bazı ilaçların hastalığın ilerlemesine etkisi araştırılmaktadır; ancak bu konudaki veriler sınırlıdır.
• Kor dekompresyon: Çökme öncesi dönemde, femur başındaki etkilenen bölgeye ince kanallar açılarak kemik içi basıncın azaltılması ve yeni damarlanmanın desteklenmesi amaçlanır. Bu işlem bazı merkezlerde kişinin kendi kemik iliğinden elde edilen hücresel ürünlerle veya kemik greftleriyle birlikte uygulanır. Hücresel tedavilerin yeri hakkında genel bilgi için hücresel tedaviler (PRP, kök hücre) sayfamıza bakabilirsiniz.
• Osteotomi ve damarlı kemik greftleri: Seçilmiş genç hastalarda, yükü sağlam kemik bölgesine aktarmak veya etkilenen bölgeyi desteklemek için uygulanabilen daha kapsamlı cerrahilerdir.
• Total kalça protezi: Femur başı çökmüş ve eklemde kireçlenme gelişmişse, ağrıyı azaltmak ve hareketi düzeltmek için genellikle protez cerrahisi gündeme gelir.

Eklem koruyucu yaklaşımların amacı, kişinin kendi eklemini olabildiğince uzun süre korumak ve protez ihtiyacını ertelemektir; ancak bu tedavilerin sonuçları evreye ve lezyonun büyüklüğüne göre değişir ve her hastada aynı yanıt alınmaz. Bu konudaki genel çerçeveyi eklem koruyucu cerrahilerle protezin ertelenmesi yazımızda ele aldık. Prof. Dr. Gökhan Polat'ın kliniğinde tedavi planı, MR bulguları, hastalığın evresi, yaş ve kişinin beklentileri birlikte değerlendirilerek yapılır. Kalça eklemini etkileyen diğer hastalıklar için kalça eklemi hastalıkları sayfamızı inceleyebilirsiniz.

Ne zaman ortopedi uzmanına başvurmalısınız?

• Kortizon kullanmış veya kullanıyor olan birinde yeni başlayan kasık ya da kalça ağrısı
• Yoğun alkol kullanımı öyküsü olan birinde yük verdikçe artan kasık ağrısı
• Kalça kırığı veya çıkığı geçirdikten aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkan kasık ağrısı
• Birkaç haftadır geçmeyen, gece de hissedilen veya aksamaya yol açan kalça ağrısı
• Bir kalçasında avasküler nekroz tanısı olan birinde diğer kalçada başlayan ağrı

Acil başvuru gerektiren durumlar: Ağrının aniden belirgin şekilde artması ve bacağa yük verememe, femur başında çökme veya kırık olasılığı nedeniyle beklemeden değerlendirilmelidir. Kalça ağrısına ateş ve titreme eşlik ediyorsa, özellikle bağışıklığı baskılayan ilaç kullananlarda, aynı gün acil servise başvurun.

Özetle

• Avasküler nekroz, femur başının kanlanmasının bozulmasıyla kemik dokusunun canlılığını yitirmesidir; osteoporozdan farklı bir hastalıktır.
• Kortizon kullanımı, yoğun alkol tüketimi ve kalça yaralanmaları başlıca risk etkenleridir; hastalık sıklıkla iki taraflıdır.
• Erken evrede röntgen normal olabilir; MR erken tanıda en duyarlı yöntemdir.
• Femur başı çökmeden önce konan tanı, eklem koruyucu tedavilerin değerlendirilmesine olanak tanır; ileri evrede protez gündeme gelir.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararı muayene ve gerekli tetkiklerle, kişiye özel olarak verilir.