- Pzt - Cts: 9:00
- Bizi Arayın: +90 (538) 894 00 91
- [email protected]
Kalça Eklemi Hastalıkları
Kalça eklemi, femur başı ve asetabulumdan oluşan yuvalı topuz tipte bir eklemdir. Eklemde ağrısız hareket, eklem yüzeylerini kaplayan hiyalin kıkırdak tarafından sağlanır. Kalça eklem kapsülü, kalın ve güçlü bir yapıya sahiptir ve eklemin stabilitesine katkı sağlayan önemli bir yapıdır.
Labrum, asetabulum kenarını kaplayarak eklemin derinliğini arttıran ve eklem stabilitesine katkı sağlayan fibrokıkırdak yapıdır. Labrum eklemde sağladığı conta benzeri fonksiyon ile, sinoviyal sıvının santral eklem aralığında kalmasını sağlar ve eklem kıkırdağının sağ kalımında görev alır. Bu yapının hasarı, eklemde ağrı, takılma ve kilitlenme benzeri şikayetlere yol açabilir.
Labrum yırtıkları, çok büyük oranda femoroasetabuler sıkışma, asetabuler displazi gibi altta yatan kemiksel bir bozukluk zemininde oluşmaktadır. Bununla birlikte hipermobilitesi olan sporcularda ya da laksitesi olan bireylerde travmatik olarak da görülebilmektedir.
Labrum yırtıklarına sebep olan faktörler;
Labrum yırtıkları sonrasında sıklıkla kasık ağrısı görülür. Hastalar derinde ve keskin bir ağrıdan söz ederler. Hastaların ağrıları tipik olarak aktivite ile artış gösterir. Özellikle kalçanın fleksiyonu ve iç rotasyonunu gerektiren, alçak yerlere oturma, arabaya inip binme gibi aktiviteler şikayetleri provake eder. Nadiren hastalarda kalça arkası ve yan tarafında da ağrı görülebilmektedir.
Labrum dokusunda, çok sayıda serbest sinir sonlanması mevcuttur. Bu nedenle labrum yırtıkları oldukça ağrılı klinik bir tablo yaratabilmektedir.
Labrum yırtıklarının, tedavisinde altta yatan kemiksel problemin çözülmesi dışında labrumun kısmen debridmanı (yırtık kısımların temizlenmesi), labrum tamiri ya da Labrum rekonstrüksiyonu uygulanabilmektedir. Tedavide karar; yırtık labrum dokusunun yeri, kronikliği (yırtığın oluşum zamanı, eski ya da yeni oluşu) ve doku kalitesi gibi faktörler göz önünde bulundurularak karar verilir.
Eğer labrum doku kalitesi bozulmuş ise (yıpranmış ya da kalsifiye doku gibi) labrum debridmanı uygulanabilir. Özel tıraşlayıcılar ve radyofrekans propları ile hasarlı bölge eklemden uzaklaştırılır.
Eğer labrum dokusunun kalitesi iyileşme için yeterli ise, asetabulum kenarına uygulanacak kemik çapa dikişleri vasıtasıyla labrum tamiri gerçekleştirilebilir. Tamir işleminde uyguladığımız bu kemik çapaları emilebilir özelliktedir ve labrum iyileşmesi sonrasında kemik içerisinde çözünerek kaybolmaktadır.
Şekil: Artroskopi sırasında kalça eklemi ve labrum yırtığının görünümü
Daha önceden başarısız cerrahi tedaviler geçirmiş ya da tamiri mümkün olmayan dejeneratif (yıpranmış ve biyomekanik özelliklerini yitirmiş) labrum yırtıklarında, revizyon kalça artroskopisi sırasında uygulanabilmektedir. Vücudun başka bir bölgesinden alınan bir doku ile ya da allogreft (kadavradan alınan gracilis tendonu) ile rekonstrüksiyon uygulanabilmektedir.
Kalça eklemindeki morfolojik bozukluk nedeniyle, femur baş-boyun bileşkesi ile asetabulum arasında gelişen patolojik temas ve sıkışmadır. CAM tipi, Pincer (Kıskaç) tipi ve Kombine tip olmak üzere 3 tip femoroasetabuler sıkışma tarif edilmiştir.
Sıkışmaya bağlı olarak eklem içerisinde gelişen ikincil hasar (labrum yırtıkları ve kıkırdak hasarı) hastalarda kalça ağrısına yol açan bir klinik duruma sebep olabilmektedir. Bu klinik duruma femoroasetabuler sıkışma sendromu adı verilmektedir. Sıkışmaya bağlı olarak eklem içerisinde gelişen patofizyolojik süreç, uzun dönemde kalça osteoartriti (eklem kireçlenmesi) için bir risk faktörü olarak gösterilmektedir.
CAM tipi sıkışma, femur kaynaklı olarak gelişen sıkışmadır. Sıklıkla femur boynu anterolateralinde (ön-yan) kemiksel bir fazlalık (CAM lezyonu) mevcuttur. Buna bağlı olarak femur başı asetabulum içerisine girerken eklem içerisinde bir makaslama kuvveti oluşur. Bu sıkışma geniş labrum yırtıklarına ve kıkırdak hasarına neden olur. Genç erkek hastalarda daha sık görülmektedir. (Şekil 1)
Şekil 1: CAM tipi sıkışmaya sebep olan kemiksel bozukluk ve eklemin hareketi esnasında oluşan hasar görülmekte
Asetabulumun aşırı örtünmesine bağlı olarak gelişir. Orta yaşlı kadın hastalarda daha sık görülmektedir. Eklemde gelişen ikincil, CAM tipine göre daha yavaştır. (Şekil 2)
Şekil 2: Pincer tipi sıkışmaya sebep olan kemiksel bozukluk ve eklemin hareketi esnasında oluşan hasar görülmekte
Her iki sıkışma tipinin birlikte görüldüğü tiptir. En sık karşılaşılan sıkışma tipidir.
Hastalarda kemiksel şekil bozukluğu ve klinik semptomlara bağlı olarak kalça hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı mevcuttur. Hastalarda genelde; aktivite ile oluşan kalça yan kısmına doğru uzanan kasık ağrısı mevcuttur. Ağrı künt ya da keskin karakterde olabilir. Özellikle oturup kalkma gibi aktivitelerle şikayetlerde artış olmaktadır.
Sporcularda (futbol, vücut geliştirme sporcuları…), ağır yük taşıyan bireylerde, çocukluk döneminde kalça eklemi hastalığı geçiren bireyler daha sık etkilenmektedir.
Tecrübeli bir ortopedist tarafından muayene sonrasında çekilecek röntgen incelemeleri ile hastalığın tanısı konulabilmektedir. Eklemde gelişen ikincil hasarın görüntülemesinde manyetik rezonans görüntüleme (MR) oldukça yararlıdır.
Ameliyatsız tedavi sürecinin başarısız olduğu bireylerde cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Femoroasetabuler sıkışma, kalça artroskopisinin günümüzde en sık olarak kullanıldığı klinik durumdur. 3-4 portalden (giriş deliği) uygulanan tedavi ile; eklem içerisindeki hasarlı yapıların tamiri dışında, eklemde sıkışmaya yol açan pincer lezyonunun (asetabulumun tıraşlanması, asetabuloplasti) ve CAM lezyonunun (femur baş-boyun bileşkesinin tıraşlanması, femoroplasti) tam artroskopik olarak giderilmesi mümkün olmaktadır. (Şekil 3-4) Tecrübeli ellerde hastaların artroskopik tedavisi sonrasında 2-5 yıllık klinik başarı %90’lardadır.
Şekil 3: Kalça artroskopisi
Şekil 4: Kalça artroskopisi ile CAM lezyonunun tedavisi
Anterior inferior iliac spine’nın gelişimsel ya da travmatik nedenlerle kalça eklemine doğru bir çıkıntı oluşturduğu ve bu kemiksel bozukluğa bağlı olarak kalça ön kısmında sıkışma yaratan patolojidir. Femoroasetabuler sıkışma ile eş zamanlı olarak görülebilir. Semptomatik hastalarda endoskopik ya da açık olarak kemiksel morfolojik bozukluk giderilebilir.
İskium ve trokanter minör arasında gelişen patolojik temas ve sıkışmadır. Genellikle orta yaşlı kadın hastalarda görülür. İlaç tedavileri, aktivite değişikliği, fizik tedavi egzersizleri ve enjeksiyonlar tedavide yüz güldürücü olabilir. Başarılı olunamayan hastalarda cerrahi tedaviler uygulanabilmektedir.
Kıkırdak dokusu, esnek ve kaygan bir bağ dokusudur. Eklem yüzeylerini sarar, eklemdeki sürtünmeyi azaltır, şok emilimine yardımcı olur. Ağrısız eklem hareketi için sağlıklı bir eklem kıkırdağı gereklidir.
Kıkırdak lezyonları sıktır. Buna rağmen kendi kanlanması olmadığı için yaralanma sonrası iyileşme olasılığı oldukça sınırlıdır.
Kalça eklemi kıkırdak lezyonlarında tedavi diğer eklemlere benzer olarak yapılabilir. Ciddi kıkırdak hasarında cerrahi tedavi gerekli olabilir. Artroskopik lavaj, debridman, kemik iliği stimülasyonu, mozaikplasti, otolog osteokondral greft transferi ve otolog kondrosit implantasyonu uygulanabilir.
Addüktör tendon yaralanmaları, sporcularda kalça bölgesinde sık görülen yaralanmadır. Kasık ağrısına sebep olan bu durum; addüktör magnus, longus, medius ve gracilis kasları uyluk iç kısma yapıştıkları bölgeden hasarlanması nedeniyle gelişir. Yırtıklar sıklıkla kas-tendon bileşkesinde gelişmektedir. Bu bölgede gelişen yaralanmalar; hafif yaralanma (Evre 1), orta derece yaralanma (Evre 2 kısmi yırtık), tam kat yaralanma (Evre 3 tam kat yırtık) olarak değişik derecelerde görülebilmektedir.
Yaralanma sıklıkla ani kasılmalar sonucunda (topa vurma, ani dönüler gibi) gelişir. Yaralanmaya sıklıkla yetersiz ısınma, germe egzersizleri ya da aşırı kullanıma bağlı kas yorgunlukları sebep olur.
Kasık bölgesi iç kısımdan kopma sesi ile birlikte ani başlayan bir ağrı karakterizedir. Hastalığın tanısında muayene yeterlidir. Profesyonel sporcular, MR incelmesi yaralanmanın evrelemesi ve sporcunun spora dönüşü konusunda detaylı bilgi verdiği için kullanılmaktadır.
Sporcular çok büyük kısmında konservatif (ameliyatsız) tedaviler yeterli olmaktadır. Özel rehabilitasyon programları uygulanarak sporcunun 3. hafta sonrası spora dönmesi mümkün olabilmektedir. Nüks gelişen ya da konservatif tedavinin başarısız olduğu hastalarda cerrahi tedaviler uygulanabilmektedir.
Hamstring kasları; uyluk iç yüzü arkasında bulunan, diz eklemi ve kalça eklemini geçmesi nedeniyle sık yaralanan bir kas grubudur. Özellikle ani hızlanma ve yön değiştirme gerekli olan futbol ve basketbol gibi sporlarda sık görülen yaralanmalardır.
Proksimal hamstring tendonları (semitendinosus, semimembranosus and biceps femoris), kalça eklemi arkasında leğen kemiğine yapışmaktadır. Spor yaralanmasının şiddetine bağlı olarak, bu yapılarda basit esnemelerden, tam kat yırtılmalara uzanan değişik boyutta hasarlar oluşabilmektedir. Bunun dışında bu tendonlar ani kasılma sonucunda zaman zaman leğen kemiğine yapıştığı bölgeden kemik parça kopmasına (avülsiyon kırığı) sebep olabilmektedir.
Yaralanmalar sıklıkla; zıplama, ani durma ya da aşırı gerilme gibi kasların ani ve şiddetli kasılmaları sonrasında oluşur. Yaralanma anında hastalarda ciddi ağrı ve kas güçsüzlüğü gelişir. Hastaların muayenesinde, kalça arkasında ve uyluk üst kısmında hassasiyet, şişlik ve morarma görülür. Çekilecek grafiler ve MR incelemeleri ile tanı kolaylıkla konulabilir.
Tedavide; sportif aktivite düzeyi, yaralanan tendon sayısı ve yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak tedavi kararı verilir. Konservatif (ameliyatsız) tedavide; istirahat, ilaç tedavileri, PRP enjeksiyonları ve iyileşmenin ilerleyen evrelerinde uygulanacak fizik tedavi ve rehabilitasyon egzersizleri oldukça faydalı olmaktadır. Cerrahi tedavide ise; tendonlar ile birlikte kopan kemik parçanın tekrar kemiğe tespit edilmesi ya da kemiğe yakın bölgeden kopan tendonların kemiğe çapa dikişleri vasıtasıyla tekrar tespit edilmesi gibi cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi sonrası, tamir yapılan bölgeyi korumak amacıyla bir süre koltuk değneği ve brace kullanımı gerekli olmaktadır.
Gluteus medius, kalça bölgemizde yan ve arka kısmında bulunan 3 büyük kasdan bir tanesidir. Temel fonksiyonu; pelvis (leğen kemiği) stabilitesine katkı sağlamak ve kalça ekleminin yana doğru hareketini sağlamaktır.
Bu tendon, kalça ekleminin bazı hareketleri esnasında ciddi yükler altında kalmaktadır. Bu nedenle travmaya bağlı olarak ya da dejeneratif süreçler ile hasarlanabilmekte, hastalarda kalça ağrısına ve güçsüzlüğe sebep olabilmektedir.
Kısmi yırtık ya da tendinopati (tendonun biyolojik yeterliliğinin bozulduğu kronik hastalık süreci) tespit edilen hastalara, ilk tedavi olarak buz uygulama ve yangıyı baskılayıcı ilaçlar verilerek, bu tendonun zorlandığı aktivitelerden uzak kalmaları önerilmektedir. Şikayetleri fizik tedavi ve rehabilitasyona rağmen azalmayan hastalarda artroskopik ya da açık tamir ile cerrahi tedaviler gerekli olabilmektedir.
Snapping hip; sandalyeden kalkma, yürüme, koşma gibi bacakların salınım yaptığı durumlarda kalça çevresinden atlama hissi ve sesi gelmesi ile karakterize bir durumdur. Kas ve tendonların, kalça çevresindeki kemik çıkıntılar üzerinden hareketi esnasında atlamasına bağlı olarak gelişir. Normal popülasyonda %20 oranında asemptomatik (zararsız ve ağrısız olarak) görülebilir. Bu durum zaman zaman kalça çevresinde ağrılı bir klinik durum olan bursite yol açabilir.
Tedavide aktivite değişiklikleri, buz uygulama, ilaç tedavileri gibi ameliyatsız girişimler uygulanabilir. Atlamaya sebep olan yapılara yönelik germe ve esneme egzersizlerinin esas olduğu fizik tedavi ve rehabilitasyon egzersizleri uygulanabilir. Ağrı şikayeti düzeyine göre bursit olan bölgeye kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir.
Ameliyatsız tedavi seçeneklerinin başarılı olmadığı hastalarda bu duruma yol açan patoloji açık ya da artroskopik tedavilerle giderilebilir.
Kalça eklemi stabilitesi; ayakta durma, yürüme ve koşma gibi gövdemizin desteklenmesi gerekli olan hareketlerde oldukça kritik bir öneme sahiptir. Kalça ekleminin; ön planda kemiksel yapısı bu stabiliteyi sağlamaktadır. Bununla birlikte kalça eklemindeki labrum, ligamentum teres, kalça eklemi kapsülü de bu stabilitede görevli diğer önemli yapılardır. Bu yapıların etkilendiği doğumsal, gelişimsel ya da travmatik durumlarda kalça ekleminde instabilite gelişebilir.
Hastalarda ağrı, laksite (gevşeklik), kalça ekleminde boşalma hissi, kalçadan ses gelmesi gibi şikayetler olabilir.
Bu instabilite doğumsal (gelişimsel kalça displazisi), gelişimsel (femur başı epifiz kayması gibi pediatrik hastalıklar) ya da travmatik (spor yaralanmaları, trafik kazaları gibi) yaralanmalara bağlı olarak gelişebilir. Sık görülen nedenler; labrum ya da ligaman yaralanmaları, kalça displazisi (kemiksel örtünme yetersizliği), femoroasetabuler sıkışma (kemiksel uyum bozuklukları), ligamentum teres yırtıklarıdır.
Kalça ağrısına sebep olan bu durumun tanısı, detaylı bir muayene ve tetkiklerle konulabilir.
Atletik pubalji, sporcu fıtığı olarak bilinen kasık ağrısı yaratan klinik bir durumdur. Ani dönüşler, ani yön değiştirme gibi sportif aktiviteler esnasında gelişebilir. Karın iç duvarında bulunan ve pelvise yapışan yapılarda hasar sonrası gelişen bu klinik durum, kasık ağrısı nedeniyle diğer birçok patolojiyle karıştırılabilmektedir.
Ağrı tipik olarak istirahat ile geçer, fakat aktivite ve spor aktivite ile tekrar oluşur. Özellikle zorlu doğrulma (resisted sit-up) testi ile kasık bölgesinde belirgin ağrı gelişir. Tedavisinde merkez gövde kaslarını güçlendirici egzersizler ile rehabilitasyon ve spora ara verme yüz güldürücü olabilir. Bu tedavilere yanıt alınamayan hastalarda laparoskopik ya da açık cerrahi tedaviler yapılabilmektedir.
Osteitis pubis, sporcularda aşırı kullanıma bağlı olarak gelişen bir klinik durumdur. Kasık ağrısı ile kendini gösteren bu durum, pelvis ön kısımda bulunan pubis kemikler ve symfisis pubis bölgesi üzerine binen aşırı mekanik kuvvetlere bağlı enflamasyon (yangı) gelişimine bağlı olarak görülür.
Kalça addüktör ve fleksörlerinin kasılması ile ağrı oluşur. Öksürme ya da hapşırma keskin ağrı oluşturabilir.
Lumbopelvik kontrolü dengeleyecek merkez gövde kaslarını güçlendirici egzersizler ile rehabilitasyon sağlanır. Spora ara verilmesi gereklidir. Şikayetleri devam eden sporcularda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Priformis sendromu, priformis kasının siyatik siniri sıkıştırmasına bağlı olarak gelişen nadir bir nöromusküler problemdir.
Genellikle kalça arkasında ağrı, uyuşma benzeri şikayetler yaratır. Araba kullanmak ya da koşu gibi priformis siyatik sinire basısını arttıran aktiviteler şikayetleri arttırır.
Tedavide aktivite değişiklikleri, germe egzersizleri ve medikal tedaviler uygulanmaktadır. Şikayetleri bu tedavilere rağmen devam eden hastalarda siyatik sinire yönelik gevşetme tedavileri gerekli olabilir.
Prof. Dr. Gökhan Polat İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
© Prof. Dr. Gökhan Polat | Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı - Bu web sitesindeki tüm içerik Prof. Dr. Gökhan Polat'a aittir. İzinsiz kopyalanamaz.