- Pzt - Cts: 9:00
- Bizi Arayın: +90 (538) 894 00 91
- [email protected]
Diz Eklemi Hastalıkları
Ön çapraz bağ (ÖÇB), diz ekleminin orta kısmında bulunan yaklaşık 3-3.5 cm’lik bir bağdır. Temel fonksiyonu dizin öne kaymasına ya da dönmesine engel olmaktır.
Ön çapraz bağ, genellikle sabit ayak üzerinde diz ekleminin dönme hareketi sonrasında (indirekt travma) yaralanır. Yaralanma sırasında diz ekleminden bir kopma sesi gelebilir. Yaralanma sonrası akut dönemde, oluşan kanamaya bağlı dizde şişlik ve ağrı gelişir. Sporcu oyuna devam edemez.
Akut dönemde tedavi görmeyen hastalarda diz ekleminde şişlik ve ağrı 2-3 hafta içerisinde azalır. Bu dönemde tedavi görmeyen hastalarda, kronik dönemde özellikle futbol, basketbol gibi ani dönüşlerin gerekli olduğu sportif aktiviteler esnasında dizde tekrarlayan boşalma hissi, güçsüzlük ya da tekrarlayan dönmelere bağlı şikayetler görülebilir. Bu duruma çapraz bağ yetmezliği ismi verilmektedir. Bu klinik durumlarda akut dönemde olmayan yeni menisküs yırtıkları ve kıkırdak yaralanmaları gelişebilir.
Hastalarda tedavi kararı; hastanın yaşı, aktivite seviyesi, ek yaralanma varlığı ve yırtığın kısmi ya da tam olup olmamasına göre verilmektedir.
Yaralanma gelişen, sportif aktivitelerine devam etmek isteyen aktif-genç hastalarda, cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Uygulanan ameliyatta, eş zamanlı olarak menisküs yırtıkları ve kıkırdak yaralanmalarının tedavisi de yapılır.
Ön çapraz bağ sıklıkla orta kısmından kopar. Bağın kanlanmasının bozulması ve eklem sıvısının primer iyileşmeye engel olmasından dolayı, kopan bağın kendiliğinden iyileşmesi ya da dikilerek iyileştirilmesi mümkün değildir.
Ön çapraz bağ ameliyatı için birçok farklı teknik uygulanmaktadır. En sık uygulanan teknikte vücudun değişik bölgelerinden alınan tendonlar, gerekli teknik hazırlık sonrasında artroskopik (kapalı) teknikle oluşturulan kemik tüneller içerisinden geçirilir ve kemiğe tespit edilir. Sonuç olarak benzer fonksiyon sağlayacak yeni ön çapraz bağ yeni bir bağ oluşturulur.
Şekil: Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ameliyatı
Arka çapraz bağ, tibia kemiğinin arkaya gitmesine engel olan diz ekleminin en güçlü bağıdır. Sıklıkla motorsiklet kazası gibi yüksek enerjili bir yaralanmada veya temaslı sporlarda gelişen çoklu bağ yaralanmasının bir parçası olarak yaralanır. Tek başına yaralanması oldukça nadir olarak görülür.
Çoklu bağ yaralanmasının bir parçası olan yaralanmalarda cerrahi tedaviler uygulanmalıdır. İzole yaralanmalarda yaralanmanın evresi, sebep olan travma, hastanın yaşı ve beklentisi gibi birçok faktör göz önüne alınarak tedavi kararı verilir. Evre 1 ve evre 2 (kısmi yaralanma) yaralanmalarda ameliyatsız tedaviler (özel dizlikler ve fizik tedavi uygulamaları) ile başarılı olunabilmektedir. Evre 3 yaralanması olan fonksiyonel beklentisi yüksek hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
İç yan bağ, diz ekleminin iç kısmında bulunan bir bağdır. Diz ekleminin oldukça sık yaralanır. Özellikle futbol ve kayak yaralanmalarında sık görülür.
Yalnız başına yaralanabileceği gibi diğer bağlarla (ön çapraz bağ gibi) ya da menisküslerle birlikte yaralanabilir. Yaralanma evre 1 (devamlılık kaybı olmayan yaralanma), evre 2 (kısmi yırtık) ya da evre 3 (tam kat yırtık) şeklinde olabilir.
Tedavide yaralanma evresi ve ek yaralanma varlığına (ön çapraz bağ gibi) göre karar verilir. Evre 1 ve 2 yırtıklar için ameliyatsız tedavi yeterli olmakla birlikte, evre 3 yaralanma ve eşlik eden ön çapraz bağ yaralanmaları ya da menisküs yırtıkları olan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Çoklu bağ yaralanmaları diz ekleminde, birden fazla bağın yaralandığı durumları ifade eder. Genellikle yüksek enerjili bir yaralanma sonrasında (trafik kazası,kayak yaralanması gibi) görülür.
Diz ekleminin çıkığı benzeri bir yaralanma olması nedeniyle, damar yaralanması açısından dikkatli olunmalıdır. Tedavide aşamalı (2 ayrı seans) ya da tek seanslı cerrahi tedaviler uygulanabilir.
Menisküs:
Menisküsler, diz ekleminde iç (medial) ve dış (lateral) menisküs olmak üzere 2 adet bulunan C şeklinde fibrokıkırdak yapılardır.
Menisküs dokusu histolojik açıdan sınırlı damarlanması mevcuttur. Bu nedenle özellikle diz eklemi iç 1/3 kısmına yakın olan yırtıkların normal iyileşme kabiliyeti bulunmamaktadır. Buna rağmen eklem dış kısmına (eklem kapsülüne) yakın kısımlardaki yırtıkların iyileşme kabiliyeti daha yüksektir.
Şekil 1: Menisküslerin görünümü
Diz eklemi için yük aktarımı, şok emilimi, eklem uyumunun arttırılması gibi kritik görevleri vardır. Eklem kıkırdağının sağkalımı için menisküs dokusunun korunması önemi vardır. Menisküs dokusunun kaybedildiği hastalarda, eklem dejeneratif artritinin (osteoartrit) daha hızlı geliştiği bilinmektedir.
Menisküs yırtıkları, diz ekleminde en sık karşılaşılan patolojilerdir. Genel olarak menisküs yırtıkları dejeneratif (yıpranmaya bağlı) ve travmatik yırtıklar olarak 2 farklı tipte görülmektedir.
Dejeneratif menisküs yırtıkları, sıklıkla orta yaş ya da ileri yaştaki hastalarda görülen yırtıklardır. Merdiven inme ya da yere çömelme gibi günlük aktiviteler esnasında oluşabilir. Bu hastaların tedavisinde öncelikle ameliyatsız tedaviler uygulanmalıdır.
Travmatik yırtıklar daha sık genç-orta yaşlı hastalarda, spor yaralanmalarına bağlı olarak gelişmekte ve ön çapraz bağ, iç yan bağ gibi ek yaralanmalar eşlik etmektedir.
Menisküs yırtıkları, en sık dizde ağrı ile kendini gösterir. Eklemde ki ağrı eklem hattında iç ya da dış menisküs üzerinde belirgin olabilir. Travmatik yırtıklarda ya da mekanik semptom yaratan dejeneratif yırtıklarda eklem içerisinde şişlik gelişebilir. Bununla birlikte diz eklemi hareket kısıtlılığı, dizde kilitlenme gibi şikayetler yaratabilir.
Benzer şikayetleri olan hastaların bu açıdan ortopedistlerine muayene olmaları gereklidir. Buna yönelik bir muayene sonrasında; ayakta dururken çekilecek diz röntgenleri ve standart bir diz MR (manyetik rezonans) inceleme ile menisküs yırtıklarının tanısı konulabilmektedir.
Şekil 2: Menisküs yırtıkları farklı tiplerde görülebilir.
Dejeneratif menisküs yırtıkları, sıklıkla orta yaş ya da ileri yaştaki hastalarda görülen yırtıklardır. Merdiven inme ya da yere çömelme gibi günlük aktiviteler esnasında oluşabilir. Bu hastaların tedavisinde öncelikle ameliyatsız tedaviler (antienflamatuar ilaç tedavileri dinlenme, fizik tedavi, diz içi enjeksiyonlar ) uygulanmalıdır. 6 haftalık ameliyatsız tedavi sonrasında şikayetlerinde gerileme olmayan, ileri evre kireçlenme bulguları olmayan hastalarda, cerrahi tedavi uygulanabilir.
Travmatik yırtıklar daha sık genç-orta yaşlı hastalarda, spor yaralanmalarına bağlı olarak gelişmektedir. Bu yırtıklara sıklıkla ön çapraz bağ, iç yan bağ gibi ek yaralanmalar eşlik etmektedir. Tedavi kararına; eşlik eden yaralanma, menisküs yırtığının oluşum zamanı, yeri, büyüklüğü ve tipi gibi birçok faktör göz önünde tutularak tedavi kararı verilir.
Menisküs yırtıklarının cerrahi tedavisinde ön planda menisküs dokusunun korunması amaçlanmalıdır. Buna göre menisküs yırtıklarının tedavisinde; parsiyel menisektomi (menisküsün kısmi olarak alınması), menisküs tamiri, menisküs skafold (sentetik menisküs dokusu) uygulamaları ve menisküs transplantasyonu (nakli) uygulanabilmektedir.
Menisküs cerrahi tedavisi, tam artroskopik (kapalı) olarak yapılabilen, uygun hastalarda ve tecrübeli ellerde oldukça yüz güldürücü sonuçları olan bir tedavidir.
Menisektomi yapılan hastalar, aynı gün içerisinde ayağa kalkarak koltuk değneği ile yürüyebilmektedir. Aynı gün içerisinde ya da 1 günlük bir hastane yatışı sonrasında evine dönen hastaların, fizik tedavi egzersizleri sonrasında 7-10 gün içerisinde normal yaşamlarına dönmeleri mümkün olabilmektedir.
Menisküs tamiri uygulanan hastalarda, ameliyat sonrası dönem hastaya, yırtık tipine ve yerine, uygulanan ek girişimlere (kıkırdak problemleri gibi) göre değişiklik göstermektedir. Her hastanın rehabilitasyonu kendine özgü olarak planlanmaktadır.
Menisküs cerrahisi sonrası spora dönüş yapılan işleme bağlıdır. Menisektomi uygulanan hastalarda 3. Haftada spora dönüş mümkün olmaktadır. Menisküs tamiri yapılan hastalarda ise spora dönüş daha uzun sürede mümkün olmaktadır. Eş zamanlı uygulanan girişimlere bağlı olarak (ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu gibi) bu süre 6-9 aya kadar uzayabilir. Yalnızca menisküs tamiri uygulanan hastalarda 4. ay sonrasında spora dönüş mümkün olmaktadır.
Eklem kıkırdağı, biyolojik özellikleri ile eklemlerimizde oldukça düşük sürtünmeli, yumuşak ve ağrısız bir hareket sağlar. Damarsal ya da sinirsel bir yapı içermeyen eklem kıkırdağının kendine özgü bu histolojik yapısı ve sınırlı iyileşme kapasitesi, eklem kıkırdağını dejeneratif (yıpranma ile gelişen) ya da travmatik bir kısım kıkırdak hastalıklarına karşı yatkın hale getirmektedir. Buna bağlı olarak, yaşam döngümüz içerisinde yaşlanma ile ya da günlük ve sportif aktivitelerle gelişen mekanik travmalar sonucunda, eklem kıkırdağında birçok hasar gelişebilmektedir.
Şekil 1: Diz ekleminin artroskopik görüntüsünde sağlıklı kıkırdak yapı görülmekte.
Genel olarak kıkırdak hastalıklarını dejeneratif ve travmatik olarak 2 farklı biçimde değerlendirmek gerekmektedir.
Yıllar içerisinde dejeneratif olarak gelişen kıkırdak hasarları, sıklıkla sınırlı bir bölgede değil daha yaygın olarak eklemleri etkilemekte ve ilk dönemlerde kıkırdak katmanının sınırlı bir kısmını etkilerken ilerleyen dönemde tüm kıkırdak katmanlarını etkileyen lezyonlarına ilerleyebilmektedir.
Travmatik yaralanmalarda ise sıklıkla eşlik eden travmatik çapraz bağ yırtığı, patella çıkığı gibi bir ek yaralanma mevcuttur. Bu tür yaralanmalarda sıklıkla fokal (kısmi bir alan) bir alan etkilenirken, kıkırdak tabakasının tamamı hatta subkondral kemiğin de (kıkırdak tabakasının hemen altındaki kemik) etkilendiği görülebilmektedir.
Dejeneratif kıkırdak hastalıkları, sıklıkla orta yaş (40-60 yaş) grubu hastaları etkilemektedir. Tedavide karar; hastanın yaşına, fonksiyonel aktivite beklentisine ve hastalığın evresine göre verilir.
Burada şikayetlere sebep olan kıkırdak hastalığının tedavisinde; ağrı ve yangıyı azaltan ilaç tedavileri, fizik tedavi ve rehabilitasyon, aktivite değişiklikleri gibi ameliyatsız tedaviler etkili olabilmektedir. Bunun yanında eklem kıkırdağındaki dejeneratif sürecin ilerlemesini durdurmak amacıyla; ekleme enjeksiyonlar uygulanabilir ve nötrositik gıda takviyeleri (glukozamin, kondroitin gibi) tedavide kullanılabilir.
Eklem içerisine uygulanan enjeksiyonlar, denejeratif kıkırdak hastalıklarının tedavisinde sık tercih edilen tedavilerdir. Bu enjeksiyonlarda; trombositten zengin plazma (PRP), hiyaluronik asit, sitokin ya da peptit içeren ürünler kullanılabilmektedir. Detaylı bilgi için eklem içi enjeksiyon.
Şekil 2: Diz ekleminde patella kıkırdağının görünümü. Solda sağlıklı kıkırdak, sağda ise dejeneratif kıkırdak hastalığı nedeniyle yaygın evre 3 kondropati olan bir hastanın kıkırdağı görülmekte
Travmatik kıkırdak hasarı sonrası hasarlanan bölge, vücudun iyileştirme mekanizmalarının yetersiz kaldığı durumlarda eklemde ağrı, şişlik gibi şikayetler yaratır. Bu durumlarda hasarlanan alanın yeri (dizin iç kısmı, dış kısmı gibi, femur ya da tibia eklem yüzeyi gibi), büyüklüğü, ilk yaralanmadan sonra geçen süre, hastanın yaşı gibi birçok faktör göz önünde bulundurularak karar verilir.
Şekil 3: Diz eklemi femur kondili üzerindeki travmatik kıkırdak hasarının artroskopik görünümü
Diz eklemi vücudun ana yük taşıyan eklemlerinden biridir. Buna rağmen kemik yapılar arasında sınırlı bir uyum vardır. Eklemdeki yük aktarımı açısından menisküslerin ve kemiksel dizilimin çok önemi vardır. Diz eklemi kıkırdağı bu kritik denge içerisinde, ağrısız ve pürüzsüz eklem hareketini sağlamaktadır.
Eklem kireçlenmesi (osteoartrit); eklem kıkırdağının (hiyalin kıkırdak) yıpranması ve biyokimyasal içeriğindeki yaşla birlikte oluşan değişiklerle birlikte, yıkıma uğradığı dejeneratif bir hastalıktır. Eklem kıkırdağındaki yıkım ve kayıp, diz ekleminin yük aktarımı esnasında ağrı, eklemden sürtünme sesi gelmesi, hareket kısıtlılığı gibi şikayetlere sebep olabilir.
Tedavi de hastanın yaşı, beklentisi, hastalığın evresi (ilerleme durumu) gibi birçok faktör göz önünde bulundurulur.
Ameliyatsız tedavilerde; İstirahat, kilo verme, aktivite değişiklikleri, fizik tedavi uygulamaları, ilaç tedavileri ve diz eklem içi enjeksiyon tedavileri kullanılmaktadır. Ameliyatsız tedavilere rağmen şikayetleri devam eden hastalarda, cerrahi tedavi seçenekleri göz önünde bulundurulur.
Cerrahi tedavide; artroskopik tedaviler, diz çevresi osteotomiler, kısmi ya da total diz protezi tedavileri uygulanabilmektedir.
Yüksek tibia osteotomisi, eklem kıkırdağında gelişen hasarın tedavisinde eklem koruyucu en önemli tedavidir. Osteotomide temel prensip; dizilim bozukluğuna bağlı gelişen kıkırdak hasarının tedavisinde, kemiksel şekil bozukluğunu gidererek yük aktarımını sağlam kıkırdak üzerine taşımaktır.
Dizilim bozukluğu olan hastalarda, dizin iç kısmı ya da dış kısmında kıkırdak hasarı gelişebilmektedir. Hastalarda en sık varus dizilim bozukluğu adı verilen klinik durumla karşılaşılmaktadır ve bu kemiksel bozukluk sıklıkla tibia kemiği üst kısmında bulunan bir şekil bozukluğu ile ilişkili olmaktadır. Varus deformitesi olarak da adlandırılan bu durum, diz eklemi iç kısmında menisküs yırtıkları ve kıkırdak hasarı gelişimi nedeniyle dizin iç kısmında ağrı, eklem hareket kısıtlılığı ile kendini göstermektedir.
Uygun hastalarda, bu şekil bozukluğu osteotomi operasyonu ile giderilerek diz ekleminde bulunan daha sağlıklı kıkırdak doku üzerine yük binmesi sağlanmaktadır. Bu durumda hastanın diz iç kısmındaki ağrıları gerileyerek şikayetleri azalmakta, biyolojik diz eklemi ile hayatına devam etmesi mümkün olabilmektedir.
42 yaşında sol dizde varus deformitesi ve iç kompartmanda kireçlenmesi olan hastanın ameliyat öncesi ve sonrasındaki görünümü
Total diz protezi; osteoartrite bağlı olarak hasarlanmış ve yıpranmış eklem yüzlerinin, protez ismi verilen yapay eklemle değiştirilmesi operasyonudur. Kullanılan protezin tipine; hastanın yaşı, fonksiyonel beklentisi, diz eklemi bağ yapısının durumu birçok faktör göz önünde bulundurularak doktorunuz karar verecektir.
Diz eklemi kireçlenmesi olan hastalarda; ameliyatsız tedavi seçenekleri (medikal tedaviler, buz uygulama, fizik tedavi uygulamaları, eklem içi enjeksiyonlar) uygulanmaktadır. Son evre diz eklemi kireçlenmesi olan ve ameliyatsız tedavilere rağmen şikayetleri devam eden hastalarda diz protezi operasyonu yapılabilir.
Diz eklemi ostoartritinde eklem aralığında daralma, kıkırdak kaybı ve Osteofitler gelişir.
Total diz protezi ameliyatı doğru ellerde; ağrının giderilmesi, bacakta şekil bozukluğunun giderilmesi ve normal günlük yaşam aktivitelerinin ağrısız olması konusunda oldukça güvenli ve etkili bir operasyondur.
Diz protezi ameliyatı için kesin bir yaş sınır ya da kilo kısıtlamaması bulunmamaktadır. Hastalar için ideal dönem 60-80 yaş aralığıdır.
Ameliyat gereksinimi olan hastalarda; mevcut kronik hastalıklar kontrol altında olmalı (diyabet, hipertansiyon gibi), vücutta enfeksiyon odağı olabilecek diş çürükleri, kronik ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları protez cerrahisi öncesi tedavi edilmelidir.
Hastalar ameliyat sonrası dönemde geçirecekleri fizyoterapiler sonrasında uzun yürüyüşler, yüzme, golf oynama, bisiklete binme gibi düşük düzeyde sportif egzersizler yapabilirler.
Prof. Dr. Gökhan Polat İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
© Prof. Dr. Gökhan Polat | Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı - Bu web sitesindeki tüm içerik Prof. Dr. Gökhan Polat'a aittir. İzinsiz kopyalanamaz.